血降钙素原升高,就一定是细菌感染吗?

时间:2019-10-10 来源: 热点专题

  丁香园2019.9.16我要分享

  降钙素原(procalcitonin, PCT)是降钙素的前肽,正常情况下在血液中浓度很低。在以往临床实践中,PCT 常作为细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭的实验室指标,且已得到学术界普遍的认可。

  但随着临床研究的深入,在很多儿童非细菌感染型疾病中,也发现有 PCT 不同程度的升高,甚至升高显着。那么,PCT 在各类感染中的意义到底有哪些呢?

  PCT 在细菌感染中的意义是什么?

  PCT 是细菌感染性指标,在正常人体中其水平极低。细菌感染刺激后可由甲状腺、胰腺组织的 C 细胞等神经内分泌细胞分泌,随感染的进展情况而改变。

  人体受到细菌感染后,PCT 在全身炎症反应后的 2~4 h 开始升高,24~48 h 到达峰值,在达到高峰后其半衰期为 12~24 h。PCT 在血清中非常稳定,不受体内激素水平的影响。

  非细菌感染 PCT 升高的情况有哪些?

  1. 川崎病:

  有部分研究表明:

  (1)川崎病患儿血清 PCT 水平明显高于正常,并提出 PCT>3ug/L 是患儿合并冠状动脉病变的临界值;

  (2)治疗前完全性川崎病患儿 PCT 水平在急性期均明显高于不完全性川崎病;

  (3)合并冠状动脉瘤患儿血清 PCT 值高于无冠状动脉瘤患儿。

  2. 急性病毒性腹泻病

  有部分研究表明:

  (1)轮状病毒感染后血清 PCT 升高时提示轮状病毒感染可能引起肠外多个脏器功能损害;

  (2)患儿 PCT 水平升高可能与器官灌注不足时促进全身脏器组织特别是肠道内神经-内分泌细胞大量释放 PCT 有关,尤其在伴随血容量不足、休克或 MODS 患儿中 PCT 水平明显升高,提示 PCT 检测对细菌染性肠炎的诊断可能缺乏特异性。

  3. 新生儿出生早期

  (1)生后受多种因素影响,PCT 有不同程度的生理性升高,早产新生儿和足月新生儿 PCT 升高情况有所区别;

  有研究表明:足月新生儿生后 24h PCT 可达高峰,最高 20ug/L,后逐渐下降,生后第 4 天与儿童正常水平相仿;早产儿生后 28h 可达高峰,峰值较足月儿低,此后逐渐下降,至 72h 左右与足月儿数值相当。

  (2)出生早期免疫系统发育尚未完善,抵抗力较低,感染性疾病概率较高,其中重症细菌感染所致的脓毒症或脓毒性休克最为常见。

  4. 捂热综合征(IMS)

  (1)捂热等造成的缺氧、因高热等导致的有效循环血量减少、组织低灌注和微循环障碍,MODs 是常见的并发症;

  (2)非感染性疾病,但患儿的 PCT 明显增高,可能与 IMS 病理过程中急性应激和炎症因子激活有关;

  (3)可能存在全身炎症反应综合症(SIRS)和炎性损伤,PCT 作为一项炎症指标,值高低可能与患儿病情的严重程度有关,可早期预测 MODS 的发生。

  5. 百草枯中毒

  (1)常累及多个器官,甚至死于 SIRS 及 MODs;

  (2)有研究显示,患者早期 PCT 水平与中毒剂量及尿百草枯浓度呈显着相关性,可作为反映百草枯中毒严重程度的指征。

  (3)PCT 升高可能与体内组织细胞破坏,继发局部或全身炎症反应,刺激机体产生大量的炎症介质(I-6、TNF-a)等导致 PCT 升高有关,PCT 越高,提示病情越重,预后越差。

  6. 多发伤和术后

  (1)创伤和术后引起 PCT 变化的原因尚未完全阐明,有研究表明创伤后 IL-2、I-6、TNF-a 和植物血凝素等可诱导和刺激 PCT 的产生,但此过程是一种时间依赖性细胞活化模式;

  (2)PCT 的二次升高提示重大创伤后 SIRS 期间并发脓毒症可能。

  感染早期不能及时使用抗菌药物,以及抗菌药物的滥用,是儿科所面临的两大问题。

  (1) PCT 高时,往往考虑细菌性感染,并采取抗菌药物的治疗方案,即选择广谱抗菌药物,这种方法不能覆盖感染的病原菌,不能及时有效控制感染,甚至容易造成抗菌药物的滥用。

  (2)非感染性因素如急性胰腺炎、创伤、缺血再灌注等同样可出现全身炎症反应综合症(SIRS)而引起的 PCT 升高。

  (3)检测 PCT 可用于判断是否存在细菌感染,以及是否需要抗菌药物治疗的情况如下:

  

  PCT 血清降钙素原检测在儿童感染性疾病中 8 大建议?

  (1)血清 PCT 是早期、严重、侵袭性细菌感染的标志物,作为儿童细菌性感染疾病现有的可靠诊断指标,还可用于判断预后和指导抗菌药物应用;可作为判断感染性质的辅助检测,也可以与外周血白细胞计数(WBC)、血清 C 反应蛋白(CRP)、白细胞介素 6(IL-6)等联合考虑,提高诊断灵敏度和特异度;

  (2)血清 PCT>2.00 μg/L 时,高度怀疑全身细菌感染,尤其是 G-菌感染,需考虑脓毒症并提示病情严重,提示临床医师应及时将患儿收住 PICU 治疗,指导早期经验性抗菌药物选择与应用;

  (3)血清 PCT>0.50 μg/L 时,应当根据儿童不同器官系统的感染特征,结合临床表现,积极明确感染的存在,如社区获得性肺炎(CAP)、细菌性脑膜炎、细菌性心内膜炎、泌尿系统感染等。但血清 PCT 正常或<0.50 μg/L 时,不能作为排除诊断的标准。

  (4)血清 PCT<0.05 μg/L 时多不支持细菌感染;但局部感染如纵隔炎、脓胸或脓肿也可能发生假阴性。总体而言,在区别细菌性和病毒性感染时,血清 PCT 的特异度、灵敏度及预测值均优于其他炎症指标。但在 PICU 患儿中,可能存在多种因素所致的严重炎症反应,故不能单独依据血清 PCT 升高鉴别细菌感染或非细菌感染;

  (5)重症患儿血清 PCT 动态监测是必要的,可评估是否为严重侵袭性细菌感染,也可评估病情严重程度,同时可判断治疗效果。

  (6)为合理应用抗菌药物,血清 PCT 有助于明确或排除细菌感染,治疗过程中需动态监测确定抗菌药物的治疗适应证和优化使用疗程。当血清 PCT<0.25 μg/L 排除细菌感染时不使用抗菌药物;治疗后当血清 PCT<0.50 μg/L 或峰值降低幅度≥80%,临床症状消失,病情稳定,建议考虑停用抗菌药物;

  (7)虽然新生儿早期影响血清 PCT 的因素较多,但血清 PCT 作为细菌感染标志物,在指导抗菌药物应用方面具有价值;

  (8)用于医院感染诊断或排除相关疾病、判断疾病严重程度时,定量检测的意义较大;在基层社区和床边快速检测用于初筛时,可以使用定性检测或半定量检测。建议检测血样标本,目前不推荐脑脊液或其他体液标本。

  血清降钙素原检测用于感染相关疾病鉴别诊断

  

  (上图来源于血清降钙素原检测在儿童感染性疾病中的临床应用专家共识)

  PCT 作为儿童细菌性感染疾病的可靠诊断指标,使用情况和注意事项千万要记清。

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  降钙素原(procalcitonin, PCT)是降钙素的前肽,正常情况下在血液中浓度很低。在以往临床实践中,PCT 常作为细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭的实验室指标,且已得到学术界普遍的认可。

  但随着临床研究的深入,在很多儿童非细菌感染型疾病中,也发现有 PCT 不同程度的升高,甚至升高显着。那么,PCT 在各类感染中的意义到底有哪些呢?

  PCT 在细菌感染中的意义是什么?

  PCT 是细菌感染性指标,在正常人体中其水平极低。细菌感染刺激后可由甲状腺、胰腺组织的 C 细胞等神经内分泌细胞分泌,随感染的进展情况而改变。

  人体受到细菌感染后,PCT 在全身炎症反应后的 2~4 h 开始升高,24~48 h 到达峰值,在达到高峰后其半衰期为 12~24 h。PCT 在血清中非常稳定,不受体内激素水平的影响。

  非细菌感染 PCT 升高的情况有哪些?

  1. 川崎病:

  有部分研究表明:

  (1)川崎病患儿血清 PCT 水平明显高于正常,并提出 PCT>3ug/L 是患儿合并冠状动脉病变的临界值;

  (2)治疗前完全性川崎病患儿 PCT 水平在急性期均明显高于不完全性川崎病;

  (3)合并冠状动脉瘤患儿血清 PCT 值高于无冠状动脉瘤患儿。

  2. 急性病毒性腹泻病

  有部分研究表明:

  (1)轮状病毒感染后血清 PCT 升高时提示轮状病毒感染可能引起肠外多个脏器功能损害;

  (2)患儿 PCT 水平升高可能与器官灌注不足时促进全身脏器组织特别是肠道内神经-内分泌细胞大量释放 PCT 有关,尤其在伴随血容量不足、休克或 MODS 患儿中 PCT 水平明显升高,提示 PCT 检测对细菌染性肠炎的诊断可能缺乏特异性。

  3. 新生儿出生早期

  (1)生后受多种因素影响,PCT 有不同程度的生理性升高,早产新生儿和足月新生儿 PCT 升高情况有所区别;

  有研究表明:足月新生儿生后 24h PCT 可达高峰,最高 20ug/L,后逐渐下降,生后第 4 天与儿童正常水平相仿;早产儿生后 28h 可达高峰,峰值较足月儿低,此后逐渐下降,至 72h 左右与足月儿数值相当。

  (2)出生早期免疫系统发育尚未完善,抵抗力较低,感染性疾病概率较高,其中重症细菌感染所致的脓毒症或脓毒性休克最为常见。

  4. 捂热综合征(IMS)

  (1)捂热等造成的缺氧、因高热等导致的有效循环血量减少、组织低灌注和微循环障碍,MODs 是常见的并发症;

  (2)非感染性疾病,但患儿的 PCT 明显增高,可能与 IMS 病理过程中急性应激和炎症因子激活有关;

  (3)可能存在全身炎症反应综合症(SIRS)和炎性损伤,PCT 作为一项炎症指标,值高低可能与患儿病情的严重程度有关,可早期预测 MODS 的发生。

  5. 百草枯中毒

  (1)常累及多个器官,甚至死于 SIRS 及 MODs;

  (2)有研究显示,患者早期 PCT 水平与中毒剂量及尿百草枯浓度呈显着相关性,可作为反映百草枯中毒严重程度的指征。

  (3)PCT 升高可能与体内组织细胞破坏,继发局部或全身炎症反应,刺激机体产生大量的炎症介质(I-6、TNF-a)等导致 PCT 升高有关,PCT 越高,提示病情越重,预后越差。

  6. 多发伤和术后

  (1)创伤和术后引起 PCT 变化的原因尚未完全阐明,有研究表明创伤后 IL-2、I-6、TNF-a 和植物血凝素等可诱导和刺激 PCT 的产生,但此过程是一种时间依赖性细胞活化模式;

  (2)PCT 的二次升高提示重大创伤后 SIRS 期间并发脓毒症可能。

  感染早期不能及时使用抗菌药物,以及抗菌药物的滥用,是儿科所面临的两大问题。

  (1) PCT 高时,往往考虑细菌性感染,并采取抗菌药物的治疗方案,即选择广谱抗菌药物,这种方法不能覆盖感染的病原菌,不能及时有效控制感染,甚至容易造成抗菌药物的滥用。

  (2)非感染性因素如急性胰腺炎、创伤、缺血再灌注等同样可出现全身炎症反应综合症(SIRS)而引起的 PCT 升高。

  (3)检测 PCT 可用于判断是否存在细菌感染,以及是否需要抗菌药物治疗的情况如下:

  

  PCT 血清降钙素原检测在儿童感染性疾病中 8 大建议?

  (1)血清 PCT 是早期、严重、侵袭性细菌感染的标志物,作为儿童细菌性感染疾病现有的可靠诊断指标,还可用于判断预后和指导抗菌药物应用;可作为判断感染性质的辅助检测,也可以与外周血白细胞计数(WBC)、血清 C 反应蛋白(CRP)、白细胞介素 6(IL-6)等联合考虑,提高诊断灵敏度和特异度;

  (2)血清 PCT>2.00 μg/L 时,高度怀疑全身细菌感染,尤其是 G-菌感染,需考虑脓毒症并提示病情严重,提示临床医师应及时将患儿收住 PICU 治疗,指导早期经验性抗菌药物选择与应用;

  (3)血清 PCT>0.50 μg/L 时,应当根据儿童不同器官系统的感染特征,结合临床表现,积极明确感染的存在,如社区获得性肺炎(CAP)、细菌性脑膜炎、细菌性心内膜炎、泌尿系统感染等。但血清 PCT 正常或<0.50 μg/L 时,不能作为排除诊断的标准。

  (4)血清 PCT<0.05 μg/L 时多不支持细菌感染;但局部感染如纵隔炎、脓胸或脓肿也可能发生假阴性。总体而言,在区别细菌性和病毒性感染时,血清 PCT 的特异度、灵敏度及预测值均优于其他炎症指标。但在 PICU 患儿中,可能存在多种因素所致的严重炎症反应,故不能单独依据血清 PCT 升高鉴别细菌感染或非细菌感染;

  (5)重症患儿血清 PCT 动态监测是必要的,可评估是否为严重侵袭性细菌感染,也可评估病情严重程度,同时可判断治疗效果。

  (6)为合理应用抗菌药物,血清 PCT 有助于明确或排除细菌感染,治疗过程中需动态监测确定抗菌药物的治疗适应证和优化使用疗程。当血清 PCT<0.25 μg/L 排除细菌感染时不使用抗菌药物;治疗后当血清 PCT<0.50 μg/L 或峰值降低幅度≥80%,临床症状消失,病情稳定,建议考虑停用抗菌药物;

  (7)虽然新生儿早期影响血清 PCT 的因素较多,但血清 PCT 作为细菌感染标志物,在指导抗菌药物应用方面具有价值;

  (8)用于医院感染诊断或排除相关疾病、判断疾病严重程度时,定量检测的意义较大;在基层社区和床边快速检测用于初筛时,可以使用定性检测或半定量检测。建议检测血样标本,目前不推荐脑脊液或其他体液标本。

  血清降钙素原检测用于感染相关疾病鉴别诊断

  

  (上图来源于血清降钙素原检测在儿童感染性疾病中的临床应用专家共识)

  PCT 作为儿童细菌性感染疾病的可靠诊断指标,使用情况和注意事项千万要记清。

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